臨床核醫(yī)學(xué)是利用放射性核素示蹤原理和輻射生物效應(yīng)進(jìn)行疾病診斷和治療的新興學(xué)科，其應(yīng)用充分體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)診療的發(fā)展趨勢(shì)。核醫(yī)學(xué)在疾病的早期“定位”“定性”“定量”“定期”診斷，以及對(duì)特定疾病的靶向治療上具有獨(dú)特且不可替代的作用。我院核醫(yī)學(xué)科精選部分病例進(jìn)行分享，以期總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，拓寬診療思路，提高對(duì)疑難病例的診療水平。

病例

老年女性，右乳腺浸潤(rùn)性小葉癌版右前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后、化療后5月余，復(fù)查胸部CT發(fā)現(xiàn)縱隔及雙肺門(mén)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，建議進(jìn)一步檢查。既往有“高血壓”病史。為進(jìn)一步明確病情，完善PET/CT檢查。

PET/CT檢查所見(jiàn)：

PET/CT示：雙側(cè)鎖骨上、縱隔、胸骨后、雙肺門(mén)、雙側(cè)肋骨旁、腹腔、腹膜后、盆腔及左側(cè)腹股溝見(jiàn)多枚代謝異常增高淋巴結(jié)，較大者約3.4×2.1cm，SUVmax約20.7。

PET/CT診斷：考慮結(jié)節(jié)病，建議病理檢查。

診療經(jīng)過(guò)

患者后于本院行CT引導(dǎo)經(jīng)皮縱隔（4R區(qū)）腫大淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)。病理：(縱隔淋巴結(jié)穿刺)增生的纖維組織，局灶可見(jiàn)呈巢的上皮樣細(xì)胞，結(jié)合免疫組化符合肉芽腫性炎；免疫組化結(jié)果:CKpan(-),CD68(+),GATA-3(-),K1-67(炎細(xì)胞+),S-100(-),S0X-10(-),Mammaglobin(-)；經(jīng)上級(jí)醫(yī)院病理會(huì)診確診“結(jié)節(jié)病”。給予口服激素治療。

患者8個(gè)月后復(fù)查胸部CT示：縱隔、雙肺門(mén)淋巴結(jié)較前明顯縮小，較大者約1.4×1.1cm。

病例相關(guān)知識(shí)

結(jié)節(jié)病是一種原因不明、以非干酪樣壞死性肉芽腫為特征、累及全身多系統(tǒng)的疾病，可引起縱隔、肺門(mén)對(duì)稱(chēng)性淋巴結(jié)腫大，伴有/不伴有肺部受累，常有眼睛、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉等組織器官受累。結(jié)節(jié)病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷主要依靠組織病理學(xué)活檢。多數(shù)結(jié)節(jié)病患者預(yù)后良好，且部分患者具有自限性。

結(jié)節(jié)病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能是由于暴露于環(huán)境、職業(yè)甚至感染因素導(dǎo)致的細(xì)胞免疫反應(yīng)。多項(xiàng)研究顯示結(jié)節(jié)病與惡性腫瘤之間存在一定的相關(guān)性，既有共同存在的可能性，也有相互誘發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。有研究認(rèn)為結(jié)節(jié)病在惡性腫瘤中發(fā)生率增高，可能與腫瘤患者的免疫力降低及抗腫瘤藥物有關(guān)，化療過(guò)程中的感染也許能夠?qū)е陆Y(jié)節(jié)病的激活，此外腫瘤抗原可能觸發(fā)寡克隆T細(xì)胞對(duì)肉芽腫病的高反應(yīng)性。

結(jié)節(jié)病在乳腺癌術(shù)后患者中的發(fā)病率約為1/2000，大多發(fā)生于乳腺癌診斷后相對(duì)較短的時(shí)間（2～4年）內(nèi)。其中90%的結(jié)節(jié)病侵犯胸部，表現(xiàn)為縱隔或腋窩淋巴結(jié)腫大，難以與乳腺癌轉(zhuǎn)移區(qū)分，增加了疾病診斷的難度。

18F-FDG PET/CT在腫瘤患者的全身評(píng)估中具有顯著優(yōu)勢(shì)，在乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)縱隔和肺門(mén)腫大淋巴結(jié)時(shí)，不但能顯示淋巴結(jié)全身的分布特征，且能更早發(fā)現(xiàn)胸外病變及隱匿性病變，同時(shí)體現(xiàn)不同部位淋巴結(jié)的FDG攝取程度，判定病灶活動(dòng)性，有利于結(jié)節(jié)病與乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)或淋巴瘤等的鑒別診斷。由于結(jié)節(jié)病的診斷主要依靠組織病理學(xué)活檢，PET/CT可以提示適合的活檢部位，提高活檢診斷成功率。

此例患者由于乳腺癌的病史，臨床初步懷疑轉(zhuǎn)移。PET/CT顯示縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，且呈對(duì)稱(chēng)性分布，密度均勻，邊界清晰，無(wú)明顯融合，F(xiàn)DG高攝??；此外可見(jiàn)多發(fā)腹盆部，頸部淋巴結(jié)次之，分布較散，體積及FDG攝取小于縱隔和肺門(mén)淋巴結(jié)，也不是乳腺癌術(shù)后易轉(zhuǎn)移的部位。綜上考慮符合結(jié)節(jié)病表現(xiàn)，最終得到病理證實(shí)，患者因此避免了不必要的抗腫瘤治療。

（錢(qián) 紅）